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延续路政许可申请书
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许可申请事由 |
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申 请 人 基 本 情 况 |
申请人 |
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法定代表人 |
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证件名称 |
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证件号码 |
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地 址 |
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邮政编码 |
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联系方式 |
固定 电话 |
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手机 |
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电子邮箱 |
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代理人 |
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身份 |
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身份证号码 |
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联系方式 |
固定电话 |
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手机 |
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电子邮箱 |
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原批准的路政许可 |
原批准的许可事项 |
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原许可 证编号 |
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原批准的许可期限 |
年（从 年 月 日起至 年 月 日止） |
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申请延续期限 |
年（从 年 月 日起至 年 月 日止） |
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申 请 延 续 理 由 |
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申 请 材 料 清 单 |
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申请日期 |
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申请人签名或盖章 |
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