申请人

法定代表人

统一社会信用代码（身份证号码）

注册地址

邮    编

生产经营所在地

行业类别

用水管理部门

联系人

手机号码

固定电话

电子邮箱

年总取水量

水源1

水源类型

□地表水       □地下水（□矿泉水  □地热水）   □其他            

水源名称

取水地址

    省（区、市）    市    县（区、市）    乡（镇、街道）

取水口

经纬度

东经：      度      分      秒，北纬：      度      分      秒

年取水量

…

同上

水源n

同上

所在水资源分区

一级：

二级：

三级：

申请理由

申请取水起始时间

   年     月     日

期限

取水类型

（可多选）

A类：水资源配置（□水库 □引调水工程 □其他河道内水利工程）

B类：□河道内生产

C类：基础设施或公用事业（□公共供水 □灌区 □其他供水）

D类：□自备水源

E类：□其他

取水工程（设施）类型

（可多选）

□闸 □坝 □渠道 □人工河道 □虹吸管 □水泵 □水井 □水电站

□其他

取水用途

（可多选）

□制水 □供水 □水力发电 □航运 □生活用水 □工业用水

□火（核）电用水 □农业用水 □林业用水 □畜牧业用水 □水产养殖

□建筑业用水 □服务业用水 □公共事业用水 □特种行业用水

□生态用水 □其他用水

主要产品

设计生产规模

用水指标

投产日期

计量（器具）类型

□管道计量

□机械水表 □电子水表 □电磁流量计 □超声波流量计

□明渠计量

□依水位推流 □水工建筑物法 □剖面流速仪（ADCP测流）

□其他计量

□用发电机或泵效率曲线推流

□以电、柴油和其他动力消耗折算水量

安装位置

计量数据传输方式

□在线      □非在线

退水方式与排放去向

□企业污水处理厂处理□公共污水管网□达标处理后直接排入江河湖库

年退水量

受纳水体名称

受纳水体功能目标

水资源节约、保护和管理措施

承诺

我单位（本人）：

1. 对办理事项清楚了解。

2. 提供的申请材料真实有效。

3. 严格遵守国家法律法规和水行政主管部门的各项要求，确保取水、用水、节水符合国家产业政策和水行政主管部门管理要求。

承诺人（法人代表签章）：          

                                       年    月    日